청     구     서

일 금 : 금100,000원(금일십만원)

상기금액을 2022년 전주시 평생학습 기관 프로그램 네트워크 0000 지원 사업에 따른 0000강의를 진행하고 강사료로(0월) 정히 청구합니다.

2022.  3.    .

○ 성    명 :                    (서명)

○ 주민번호 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

▷개인정보 수집․조회․이용 목적 : 강사료 지급

▷개인정보 수집 범위 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 계좌번호

▷개인정보의 제3자 제공 및 조회

강사료지급 목적으로만 사용되며 그 외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

보유기간은 2022년 프로그램 사업 종료 후 3년간이며, 삭제요청 시 재생 불가능

한 방법으로 즉시 파기합니다.

▷동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

거부 시 청구된 금액이 지급되지 않을 수 있습니다.

개인정보 보호법 제18조 및 동법 시행령 제17조에 의거 귀 기관이 본인의 개인정보를

수집․조회․이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 계좌번호 : (        은행)

전주시장 귀하